El incidente

OhEl 3 de enero de 2024, el Torc partió de Agioi Theodoroi, Grecia, después de descargar parte de su carga de parafina. El buque se dirigía a Génova, Italia, con una fecha prevista de llegada para el 10 de enero de 2024. Poco después de partir de Agioi Theodoroi, los ingenieros cambiaron el consumo de combustible de la caldera a fueloil con muy bajo contenido de azufre (VLSFO) para ambas calderas. Sin embargo, la caldera de estribor no se puso en marcha en repetidas ocasiones. Finalmente, ambas calderas se reiniciaron con gasóleo marino con bajo contenido de azufre (LSMGO).

En la mañana del 8 de enero de 2024, los ingenieros, en consulta con el capitán y el primer oficial, decidieron cambiar el consumo de combustible de las calderas de LSMGO a VLSFO. Justo antes de las 14:00 horas, el consumo de combustible de la caldera se cambió a fueloil con muy bajo contenido de azufre. Ambas calderas no funcionaron debido a la baja temperatura del fueloil. Posteriormente, la caldera de babor comenzó a funcionar con normalidad, pero la caldera de estribor no funcionó. Finalmente, se hizo otro intento de reiniciarla. Mientras estaba en el ciclo de purga, el segundo ingeniero subió a la plataforma del quemador para inspeccionarla.

A las 14.06 se oyó una fuerte explosión y se inició un incendio en la parte superior de la caldera de estribor. La alarma de incendios sonó a los pocos segundos. Los ingenieros subieron a la plataforma de la caldera y encontraron al segundo ingeniero inconsciente sobre la caldera de estribor. El sistema de agua nebulizada instalado sobre la caldera de babor se activó y la tripulación extinguió el fuego con la ayuda de extintores portátiles. El segundo ingeniero fue llevado al exterior, a la cubierta de popa, y colocado en la sala de provisiones secas. El capitán pidió consejo médico al médico de la compañía y transmitió una señal de emergencia en el sistema de llamada selectiva digital. Aunque los miembros de la tripulación intentaron realizarle reanimación cardiopulmonar, el segundo ingeniero falleció alrededor de las 14.50.

 

Limitaciones de la investigación de seguridad

Cuando el equipo de investigación llegó al buque, los guardacostas de Génova habían asegurado la caldera de estribor, a la espera de una investigación paralela. Se habían colocado avisos de prohibición para evitar más perturbaciones en el lugar del incidente. Por lo tanto, no fue posible que la MSIU llevara a cabo una investigación técnica detallada in situ. Además, las autoridades italianas habían confiscado el quemador de la caldera dañado y los componentes asociados para utilizarlos como prueba en posibles procedimientos penales.

Fatiga y alcohol

El análisis de los registros de horas de descanso mostró que no excedían las exigidas por el Convenio STCW o el Convenio sobre el trabajo marítimo. Aunque no se conservaron registros de la calidad del sueño, el comportamiento manifestado no sugería que la fatiga debiera haberse considerado un factor contribuyente a este accidente. Se realizaron pruebas de alcoholemia a toda la tripulación a las 16.30 horas del 8 de enero de 2024. Todas las pruebas arrojaron resultados negativos y, por lo tanto, no se consideró que el alcohol fuera un factor contribuyente a este accidente.

Intentos repetidos de cambio de combustible

La caldera de estribor no había funcionado con VLSFO cuando los ingenieros intentaron cambiar de LSMGO a VLSFO. Se acordó con la Compañía que el buque continuaría quemando LSMGO hasta Génova, donde un superintendente técnico asistiría para resolver el defecto. Al examinar las alarmas y los registros anteriores, se observó que la caldera de estribor había fallado persistentemente en varias otras ocasiones en el pasado.

No se supo por qué se intentó nuevamente cambiar el consumo de combustible de las calderas de LSMGO a VLSFO, a pesar de haber acordado continuar usando LSMGO durante la travesía a Génova. Se consideró posible que el ingeniero jefe tomara la iniciativa de intentar el cambio antes de la llegada del superintendente para establecer la competencia del equipo de ingenieros. La decisión de poner en marcha la caldera de estribor sin una evaluación técnica y una investigación de la causa subyacente de la falla de la llama cuando se estaba utilizando el VLSFO puede describirse como una falta de identificación de errores del sistema de control de la caldera, es decir, las formas en que la caldera y el quemador podrían fallar en el encendido según lo diseñado.

Parece que el hecho de que el problema estuviera relacionado con el fallo de encendido de la caldera no fue percibido por los miembros de la tripulación como algo que afectara a los sistemas de barrera de la caldera, que estaban diseñados para evitar un accidente o neutralizar las consecuencias de dicho accidente. Por tanto, esto podría haber convencido a los miembros de la tripulación de intentar poner en marcha la caldera, creyendo que el sistema no colapsaría. Por tanto, el riesgo de que el quemador de la caldera no se encendiera bien pudo haber sido considerado por los miembros de la tripulación, pero esto no fue visto como un posible compromiso para el buque y su propia seguridad, dado que los sistemas de barrera de la caldera siempre habían funcionado según lo previsto. Por tanto, los miembros de la tripulación no tenían pistas, lo que les habría sugerido un resultado diferente, esta vez.

Mecanismo de accidente

Cuando las calderas de babor y estribor fallaron debido a la baja temperatura del combustible, la caldera de babor se reinició con éxito, pero la caldera de estribor falló por segunda vez. Poco después, se reinició y, mientras estaba pasando por el ciclo de prepurga, el segundo ingeniero subió a la plataforma de la caldera para verificar el quemador. Por la posición en la que se encontraba, era muy probable que se dirigiera al calentador de combustible del quemador, que estaba ubicado en el lado exterior del quemador. No se sabía si había ajustado los ajustes del calentador, ya que la caldera estaba en un ciclo de encendido. Sin embargo, era seguro que la explosión tuvo lugar cuando la caldera de estribor completó su ciclo de purga y se activaron los electrodos de ignición y, por lo tanto, mientras se rociaba combustible en el horno de la caldera.

Si bien todas las muestras tomadas cerca del quemador confirmaron que el combustible de la caldera era LSMGO, se detectó la presencia de VLSFO en la muestra tomada cerca de la válvula de tres vías. Esto sugirió que la explosión ocurrió durante el proceso de cambio de LSMGO a VLSFO. Sin embargo, el análisis del sistema de combustible del quemador reveló que la línea de combustible se encontró vacía, lo que confirmó que la válvula solenoide estaba cerrada en el momento de la explosión. Se observó que las válvulas solenoides estaban conectadas en serie y, por lo tanto, la condición física de las dos válvulas solenoides tenía que ser idéntica en cualquier momento, es decir, cerradas (desenergizadas) o abiertas.

La revisión de los registros de alarmas y el análisis de las declaraciones de la tripulación indicaron que la caldera estaba funcionando bien hasta que ambas calderas se apagaron. Esto se atribuyó al hecho de que cuando se cambió el sistema a VLSFO (y se encendió el precalentador de combustible), la temperatura del LSMGO, que todavía estaba funcionando en el sistema, era inferior a la temperatura preestablecida en el sistema. El reinicio de la caldera n.° 2 fue exitoso porque el precalentador, mientras tanto, había calentado el LSMGO en el sistema, aunque a una temperatura mucho más alta de la que realmente es necesaria para su combustión.

La situación era diferente en la caldera n.° 1, que volvió a dispararse al cabo de unos segundos, debido a una alarma de baja temperatura. El análisis del quemador concluyó que esto estaba relacionado con el fallo de la válvula solenoide. El hecho de que la válvula solenoide permaneciera cerrada tuvo un efecto perjudicial en el funcionamiento de la caldera n.° 1, ya que, en combinación con el LSMGO caliente, provocó una sobrepresión aguas arriba del sistema de combustible, lo que provocó una atomización incorrecta del LSMGO. No se descartó que esto también hubiera provocado la presencia de LSMGO sin quemar en el interior del hogar de la caldera.

Conciencia del riesgo

El hecho de que los miembros de la tripulación no tuvieran ni idea de que la válvula solenoide permanecía cerrada en un momento en que su estado físico debería haber sido abierto despertó un interés particular en su característica de diseño. Sería seguro comentar que su característica de diseño influyó en la cognición de los miembros de la tripulación y en su comprensión de una situación ya de por sí compleja.

El sistema no controlaba el estado de las válvulas solenoides (incluida la electroválvula), lo que, aunque no fuera un requisito, contribuyó a una "falta de comunicación" entre el sistema y los usuarios (los miembros de la tripulación de la sala de máquinas, que estaban tratando de comprender el estado operativo del sistema en ese momento). Esta "falta de comunicación" provocó una brecha entre la comprensión de los miembros de la tripulación de lo que se suponía que debía hacer el sistema y lo que realmente estaba sucediendo.

La ausencia de una función de supervisión impuso una mayor exigencia cognitiva a los miembros de la tripulación, que debían tratar de comprender el comportamiento "inesperado" del sistema, lo que dificultó mucho el diagnóstico de averías, que se tradujeron en una situación que tuvo consecuencias perjudiciales, no solo para el sistema, sino también para sus usuarios finales. Como es habitual en las funciones automatizadas, la utilización del sistema de control de la caldera, diseñado para garantizar el encendido seguro del combustible de la caldera, generó un nuevo tipo de potencial de avería del sistema.

El estado oculto de la válvula solenoide impidió que los ingenieros pudieran observar su funcionamiento y restringió su capacidad para detectar y recuperarse de la falla. También quedó claro que este impedimento no dejó a los miembros de la tripulación un intervalo de recuperación suficiente antes de que se produjera la explosión de la caldera.

Historial de mantenimiento

El historial de mantenimiento a bordo no indicaba que se hubiera realizado ningún mantenimiento preventivo en la válvula solenoide. Una revisión de los datos del fabricante reveló que no había ninguna referencia a ningún mantenimiento que se hubiera tenido que realizar en la válvula solenoide en cuestión. Si bien el historial de alarmas de las calderas reveló que el cambio de LSMGO a VLSFO siempre había estado acompañado de alarmas de falla de llama, a los miembros de la tripulación no les fue posible determinar la razón técnica exacta de estas fallas.

De hecho, la MSIU fue informada de que la investigación técnica realizada por las autoridades judiciales a raíz de la explosión de la caldera no identificó ningún problema que pudiera atribuirse a las fallas mencionadas anteriormente.

Detección y extinción de incendios

El sistema de detección de incendios funcionó como se esperaba, por lo que se activó el FWBFFS. Esto evitó que el fuego se propagara más y lo controló en poco tiempo. El uso rápido del extintor de espuma móvil por parte de los miembros de la tripulación ayudó a extinguir el fuego. La respuesta inmediata al incidente fue indicativa de una tripulación bien entrenada y preparada. Además, la activación de los sensores de humo y llama y la posterior activación del FWBFFS también fue indicativa de sistemas de detección y extinción de incendios bien mantenidos.

Respuesta médica de emergencia

Varios miembros de la tripulación rescataron rápidamente al herido del lugar del incidente, mientras que otros se dedicaron a extinguir el incendio. Sus acciones posteriores, como buscar atención médica en tierra, poner en práctica los consejos recibidos y realizar reanimación cardiopulmonar, demostraron su disposición para responder a una emergencia médica. Fue lamentable que las lesiones sufridas por el segundo ingeniero fueran tan graves que falleció a pesar de todos sus esfuerzos.

Conclusiones

Los hallazgos y los factores de seguridad no se enumeran en ningún orden de prioridad.

Causa inmediata del accidente

El exceso de LSMGO vaporizado dentro del horno provocó la explosión en el interior de la caldera n.° 1.

Condiciones y otros factores de seguridad

• El LSMGO tenía una temperatura elevada debido al precalentamiento del sistema de combustible búnker, en preparación para el cambio a VLSFO.
• Una falla en la válvula solenoide provocó que permaneciera cerrada, lo que provocó un aumento de presión dentro del circuito de combustible.
• Era muy probable que hubiera LSMGO sin quemar dentro del horno de la caldera.
• La falla de la válvula solenoide fue imprevista e inesperada para los miembros de la tripulación.
• El estado físico de la válvula solenoide no fue diseñado para ser monitoreado y, por lo tanto, no proporcionaba señales a los miembros de la tripulación en caso de una falla inminente.
• La decisión de poner en marcha la caldera sin una evaluación técnica ni una investigación de la causa subyacente de la falla de la llama cuando se utilizaba VLSFO se puede describir como una falta de identificación de errores del sistema de control de la caldera, es decir, las formas en las que la caldera y el quemador podrían no funcionar según lo diseñado.
• Los miembros de la tripulación no percibieron que el fallo inicial de encendido de la caldera afectara a los sistemas de barrera de la caldera, que estaban diseñados para evitar un accidente o neutralizar las consecuencias de dicho accidente, y esto podría haber convencido a los miembros de la tripulación de intentar encender la caldera, creyendo que el sistema no colapsaría.
• Los miembros de la tripulación pudieron haber considerado el riesgo de que el quemador de la caldera no funcionara, pero esto no fue visto como un compromiso potencial para la seguridad del buque, dado que los sistemas de barrera de la caldera siempre habían funcionado según lo diseñado.

Otros hallazgos

• Se consideró posible que el ingeniero jefe tomara la iniciativa de intentar el cambio antes de la llegada del superintendente para establecer la competencia del equipo de ingeniería.
• El sistema de detección de incendios funcionó como se esperaba, activándose así el FWBFFS.
• La respuesta inmediata al accidente fue indicativa de una tripulación bien entrenada y preparada.
• Las acciones del buque para buscar atención médica en tierra, implementar los consejos proporcionados y realizar RCP demostraron su preparación para responder a una emergencia médica.